關(guān)于向社會(huì)征求《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)的公告

　　為完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳條例》、《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》以及《省政府辦公廳關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)﹝2019﹞79號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，我局研究起草了《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（征求意見(jiàn)稿）》。現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。公眾可在2020年8月10日前提出意見(jiàn)和建議，以書(shū)面或電子郵件的形式向我局反映。

　　電子郵箱：sqyibaoju@163.com。

　　通訊地址：宿遷市便民方舟一號(hào)樓1107房間，宿遷市醫(yī)療保障局待遇保障處，郵編：223800

　　附件：宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（征求意見(jiàn)稿）.doc

　　宿遷市醫(yī)療保障局

　　2020年7月10日

宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

（征求意見(jiàn)稿）

　　第一章總則

　　第一條【制定依據(jù)】為完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳條例》、《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》以及《省政府辦公廳關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)﹝2019﹞79號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條【保險(xiǎn)種類(lèi)】本辦法所稱(chēng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）。職工生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施，統(tǒng)稱(chēng)職工醫(yī)保，實(shí)行參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體。

　　職工大額醫(yī)療補(bǔ)助（職工大病醫(yī)療救助）、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)，按照本辦法的規(guī)定執(zhí)行。

　　第三條【適用范圍】我市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）及其監(jiān)管機(jī)構(gòu)等發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)適用于本辦法。

　　第四條【基本原則】我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

　?。ㄒ唬┍Ｕ纤脚c經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

　?。ǘ?quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)；

　?。ㄈ┮允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余；

　?。ㄋ模┦屑?jí)統(tǒng)籌，屬地管理，分級(jí)負(fù)責(zé)。

　　第二章管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)

　　第五條【部門(mén)職責(zé)】市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，具體包括制定全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，指導(dǎo)和督促各縣區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，指導(dǎo)和督促醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和管理情況，會(huì)同財(cái)政等部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理、調(diào)劑、運(yùn)營(yíng)、支付等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，建立健全基金監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)和監(jiān)督舉報(bào)系統(tǒng)等。

　　市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的財(cái)政保障機(jī)制，會(huì)同市醫(yī)療保障行政部門(mén)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作。市稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。市衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。市市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品等質(zhì)量的監(jiān)督管理。市民政、教育、殘聯(lián)、扶貧、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門(mén)按照各自職責(zé)，配合做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第六條【縣區(qū)職責(zé)】各縣區(qū)（含市區(qū)各開(kāi)發(fā)區(qū)、新區(qū)、園區(qū)，下同）人民政府（管委會(huì)）負(fù)責(zé)本轄區(qū)擴(kuò)面征繳、財(cái)政補(bǔ)助、基金監(jiān)管等基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理工作。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、學(xué)校等應(yīng)當(dāng)協(xié)助稅務(wù)部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)事務(wù)。

　　第七條【經(jīng)辦職責(zé)】各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職責(zé)分工提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、待遇支付、基金管理等基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

　　第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍

　　第八條【保障范圍】基本醫(yī)療保險(xiǎn)用于補(bǔ)償參保人員因疾病、意外傷害等風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)于參保人員發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，特殊規(guī)定的除外。參加生育保險(xiǎn)的用人單位及其職工，其生育保險(xiǎn)待遇由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

　　第九條【目錄范圍】基金醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成，其中居民醫(yī)?；鸩辉O(shè)個(gè)人賬戶(hù)。符合國(guó)家醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及醫(yī)用耗材目錄規(guī)定的費(fèi)用簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用。其中甲類(lèi)費(fèi)用全部進(jìn)入統(tǒng)籌范圍，乙類(lèi)費(fèi)用需參保人員先行自付一定比例后進(jìn)入統(tǒng)籌范圍；超出醫(yī)保目錄支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍、丙類(lèi)以及醫(yī)保目錄外費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)自費(fèi)費(fèi)用）不進(jìn)入統(tǒng)籌范圍。

　　參保人員在門(mén)診和住院時(shí)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)之上的部分，由統(tǒng)籌基金在報(bào)銷(xiāo)限額內(nèi)按本辦法規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)。

　　市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家、省規(guī)定確定乙類(lèi)費(fèi)用先行自付比例和支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十條【不予支付情形】基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章職工醫(yī)保

　　第十一條【參保對(duì)象】下列人員按規(guī)定參加我市職工醫(yī)保：

　?。ㄒ唬┪沂行姓^(qū)域內(nèi)的各類(lèi)用人單位及其職工（以下簡(jiǎn)稱(chēng)在職職工），應(yīng)當(dāng)參加我市職工醫(yī)保；

　　（二）我市行政區(qū)域內(nèi)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保；

　?。ㄈ╊I(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇且符合職工醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)年限的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)退休人員），按規(guī)定參加我市職工醫(yī)保。

　　第十二條【參保繳費(fèi)】用人單位及其職工按照國(guó)家、省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）參保登記、費(fèi)用申報(bào)等手續(xù)，并按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

　　用人單位根據(jù)本單位職工工資總額、職工工資收入按月申報(bào)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。職工工資按實(shí)計(jì)繳，其中低于全省在崗職工月平均工資（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省社平工資”）的60%，按照省社平工資的60%計(jì)繳；高于省社平工資的300%的，按照省社平工資的300%計(jì)繳。職工醫(yī)保費(fèi)繳費(fèi)費(fèi)率用人單位為8%，在職職工為2%。職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位代扣代繳。

　　靈活就業(yè)人員按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)，也可以在在當(dāng)年第一季度繳納全年職工醫(yī)保費(fèi)。靈活就業(yè)人員按照繳費(fèi)基數(shù)的9%繳納職工醫(yī)保費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)在省社平工資的60%至300%之間選擇。靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)之月起3個(gè)月內(nèi)可以補(bǔ)繳。

　　原在單位參加職工醫(yī)保的人員，與單位終止、解除勞動(dòng)關(guān)系后，可以以靈活就業(yè)人員身份續(xù)保。其中領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員按照不低于省社平工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，9%繳費(fèi)比例繳納職工醫(yī)保費(fèi)，失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

　　第十三條【中斷欠費(fèi)】用人單位分立、合并、撤銷(xiāo)、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)。用人單位改制、破產(chǎn)時(shí)應(yīng)按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定優(yōu)先償還所欠職工醫(yī)保費(fèi)。

　　用人單位違反國(guó)家、省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　第十四條【繳費(fèi)年限】到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，退休前處于連續(xù)參保繳費(fèi)狀態(tài)，且累計(jì)繳費(fèi)年限男滿(mǎn)25年、女20年，實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)10年以上的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，享受退休人員醫(yī)保待遇。

　　到達(dá)法定退休年齡的參保人員繳費(fèi)年限未達(dá)到前條規(guī)定的，可以延長(zhǎng)繳費(fèi)年限至符合前條規(guī)定。延長(zhǎng)期間以每年養(yǎng)老金為基數(shù)按照9%的繳費(fèi)比例繳納職工醫(yī)保費(fèi)，養(yǎng)老金低于省社平工資的60%的，按省社平工資的60%繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行；也可以退休前最后一個(gè)月的繳費(fèi)基數(shù)按照9%的繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限。退休前最后一個(gè)月的繳費(fèi)基數(shù)低于補(bǔ)繳時(shí)省社平工資的60%的，按省社平工資的60%繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

　　職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限按視同繳費(fèi)和實(shí)際繳費(fèi)年限之和確定。本市實(shí)施職工醫(yī)保制度前，職工養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)和實(shí)際繳費(fèi)年限之和為職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。

　　第十五條【醫(yī)保待遇】參保人員按規(guī)定享受個(gè)人賬戶(hù)、統(tǒng)籌待遇。統(tǒng)籌待遇包括門(mén)診統(tǒng)籌待遇、住院統(tǒng)籌待遇。其中門(mén)診統(tǒng)籌待遇包括普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇、門(mén)診特檢特治統(tǒng)籌待遇、門(mén)診慢性病和門(mén)診特殊病統(tǒng)籌待遇等。

　　在職職工按規(guī)定享受生育待遇，包括生育的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、計(jì)劃生育手術(shù)報(bào)銷(xiāo)、生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助。其中在職職工未就業(yè)配偶按規(guī)定享受生育的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。

　　領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)女職工享受統(tǒng)籌待遇期間享受職工生育的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助；靈活就業(yè)人員、退休人員享受統(tǒng)籌待遇期間享受生育的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。

　　第十六條【個(gè)人賬戶(hù)】按照國(guó)家規(guī)定建立職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，也可用于支付大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)以及其他符合國(guó)家和省規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用。參保繳費(fèi)期間的參保人員個(gè)人賬戶(hù)按規(guī)定比例劃撥，其中一次性退休補(bǔ)繳期間的個(gè)人賬戶(hù)不予劃撥。

　　個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌待遇、生育待遇不重復(fù)享受。個(gè)人賬戶(hù)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)息，個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有。參保人員因終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系等原因，經(jīng)其個(gè)人申請(qǐng)可以提取個(gè)人賬戶(hù)余額；參保人員死亡，其個(gè)人賬戶(hù)余額可依法繼承。

　　第十七條【統(tǒng)籌待遇條件】符合以下條件的參保人員，按規(guī)定享受職工統(tǒng)籌待遇：

　?。ㄒ唬┰诼毬毠ぷ岳U費(fèi)次月起享統(tǒng)籌待遇；參保繳費(fèi)后發(fā)生欠費(fèi)3個(gè)月以?xún)?nèi)補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間視同連續(xù)參保，統(tǒng)籌待遇連續(xù)享受；欠費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，自繳費(fèi)次月起享受統(tǒng)籌待遇。

　　在職職工繳費(fèi)當(dāng)月起享受生育待遇，其中符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假的，發(fā)生分娩、引流產(chǎn)以及計(jì)劃生育手術(shù)等生育費(fèi)用處于繳費(fèi)狀態(tài)且前后連續(xù)繳納合并后的職工醫(yī)保費(fèi)（含合并前生育保險(xiǎn)費(fèi)）滿(mǎn)10個(gè)月后，享受生育津貼；不足10個(gè)月的，繼續(xù)繳滿(mǎn)10個(gè)月后享受生育津貼。

　?。ǘ╈`活就業(yè)人員初次參保的，第7月起享受統(tǒng)籌待遇。參保繳費(fèi)后中斷繳費(fèi)在3個(gè)月以?xún)?nèi)補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間視同連續(xù)參保，統(tǒng)籌待遇連續(xù)享受；中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月續(xù)繳的，按照初次參保規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄈ┪催_(dá)到職工醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員在辦理職工養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)后3個(gè)月內(nèi)續(xù)保或一次性補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間視同連續(xù)參保，統(tǒng)籌待遇連續(xù)享受；超過(guò)3個(gè)月的，從繳費(fèi)次月起享受統(tǒng)籌待遇。

　　第十八條【大額醫(yī)療補(bǔ)助】參加職工醫(yī)保的人員應(yīng)同步參加大額醫(yī)療補(bǔ)助，并同步繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。用人單位和在職職工分別按照每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，職工個(gè)人繳納的大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由用人單位代扣代繳；靈活就業(yè)人員、退休人員按照每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其個(gè)人賬戶(hù)中代扣代繳。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員按照每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付。大額醫(yī)療補(bǔ)助基金發(fā)生赤字的，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)調(diào)整大額醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)市政府同意后執(zhí)行。

　　大額醫(yī)療補(bǔ)助基金用于報(bào)銷(xiāo)參保人員因大病住院發(fā)生的超過(guò)統(tǒng)籌待遇年度報(bào)銷(xiāo)限額以上部分統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇同時(shí)享受，同步中止。

　　第十九條【公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助】國(guó)家公務(wù)員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金按照用人單位上年度享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員的工資總額的3%籌集。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的待遇標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)財(cái)政部門(mén)另行制定。

　　第五章城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

　　第二十條【參保對(duì)象】下列人員按規(guī)定參加我市居民醫(yī)保：

　　（一）不屬于職工醫(yī)保參保范圍的我市戶(hù)籍居民，應(yīng)當(dāng)參加我市居民醫(yī)保；

　?。ǘ┪沂行姓^(qū)域內(nèi)各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所、中等職業(yè)教育院校的非本市戶(hù)籍全日制在校學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大中專(zhuān)學(xué)生），應(yīng)當(dāng)參加我市居民醫(yī)保；

　　（三）未在外地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且在我市長(zhǎng)期居住的外地戶(hù)籍居民，可以自愿參加我市居民醫(yī)保。

　　前款參保人員合稱(chēng)“參保居民”，其中第（二）項(xiàng)參保人員簡(jiǎn)稱(chēng)“大中專(zhuān)學(xué)生”。

　　第二十一條【繳費(fèi)時(shí)間】居民醫(yī)保按自然年度參保，在每年第四季度辦理下一年度參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　新生兒在出生之日起3個(gè)月內(nèi)辦理年度參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　大中專(zhuān)學(xué)生在每年9月底前由所在學(xué)校辦理下一年的參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　第二十二條【財(cái)政標(biāo)準(zhǔn)】參保居民按年繳納居民醫(yī)保費(fèi)，政府財(cái)政按規(guī)定給予補(bǔ)助，居民個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)一般按照1:2的比例確定。符合以下條件的我市居民，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分由政府財(cái)政全額補(bǔ)助：

　?。ㄒ唬┦《ㄖ攸c(diǎn)救助對(duì)象；

　?。ǘ┒?jí)以上重度殘疾人員；

　?。ㄈ┓厢t(yī)療救助條件的計(jì)劃生育特殊家庭人員；

　?。ㄋ模┪沂型卣沟钠渌t(yī)療救助對(duì)象以及其他符合條件的低收入人員。

　　未在規(guī)定時(shí)間繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，可按年度籌資標(biāo)準(zhǔn)（含個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助，下同）補(bǔ)繳，其中退役士兵在退役當(dāng)年、未參保應(yīng)屆大中專(zhuān)畢業(yè)生在畢業(yè)當(dāng)年、未參保大中專(zhuān)新生等參保等情形的，按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。

　　第二十三條【醫(yī)保待遇】參保居民按規(guī)定享受居民醫(yī)保統(tǒng)籌待遇，發(fā)生的統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付。居民醫(yī)保統(tǒng)籌待遇包括門(mén)診統(tǒng)籌待遇、住院統(tǒng)籌待遇。其中，居民門(mén)診統(tǒng)籌待遇包括普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇、門(mén)診慢性病和門(mén)診特殊病統(tǒng)籌待遇。

　　參保居民產(chǎn)前檢查診斷以及生育的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定納入居民醫(yī)保基金保障范圍。

　　第二十四條【待遇條件】符合以下條件的參保居民享受居民醫(yī)保統(tǒng)籌待遇：

　?。ㄒ唬﹨⒈＞用癜凑找?guī)定時(shí)間繳納居民醫(yī)保費(fèi)，即可享受下一自然年度居民醫(yī)保待遇；新生兒自出生之日起享受出生當(dāng)年待遇，新生兒繳費(fèi)期跨年的，補(bǔ)繳上年度個(gè)人繳費(fèi)部分，方可享受上年度待遇；大中專(zhuān)新生自開(kāi)學(xué)之日起享受待遇，已參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的除外。

　　（二）參保居民未在規(guī)定時(shí)間繳納居民醫(yī)保費(fèi)，前一年度正常參保繳費(fèi)的，從補(bǔ)繳次月起享受待遇；前一年度未正常參保繳費(fèi)以及新參保居民，從繳費(fèi)當(dāng)月起，第四月起享受待遇。其中當(dāng)年出生的新生兒、暫未實(shí)現(xiàn)就業(yè)的退役士兵以及應(yīng)屆大中專(zhuān)畢業(yè)生，自繳費(fèi)次月起享受待遇。

　?。ㄈ┲袛嗬U費(fèi)前正常享受職工統(tǒng)籌待遇的參保人員，在中斷繳費(fèi)當(dāng)月繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，自繳費(fèi)當(dāng)月起享受待遇。

　　第六章大病保險(xiǎn)

　　第二十五條【保障范圍】參保人員因門(mén)診特殊病以及住院所發(fā)生的除自費(fèi)費(fèi)用外的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療補(bǔ)助基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等報(bào)銷(xiāo)后的剩余部分，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

　　大病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的費(fèi)用參保人員個(gè)人自付超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)年度報(bào)銷(xiāo)限額。

　　第二十六條【享受條件】 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員應(yīng)同步參加大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇同時(shí)享受，同步中止。參保人員暫不繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)，大病保險(xiǎn)資金按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)按年從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。

　　第二十七條【承辦考核】大病保險(xiǎn)按照“保本微利”的原則交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)招標(biāo)的方式確定承辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，合同期限一般為3年。

　　大病保險(xiǎn)資金當(dāng)期籌資減去當(dāng)期待遇支出剩余部分與當(dāng)期籌資的比值在4％以?xún)?nèi)的，作為承辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用，超出部分返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病保險(xiǎn)資金當(dāng)期籌資減去當(dāng)期待遇支出剩余部分赤字的，赤字部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余補(bǔ)足，承辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用自行承擔(dān)。

　　市醫(yī)療保障行政部門(mén)、市財(cái)政部門(mén)可委托第三方對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行審計(jì)，并根據(jù)大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況對(duì)管理費(fèi)用的提取比例做動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　第七章參保類(lèi)型轉(zhuǎn)移銜接

　　第二十八條【退費(fèi)條件】符合參保條件的人員，在同一時(shí)期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇啟動(dòng)后，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

　　第二十九條【參保關(guān)系轉(zhuǎn)移】參保人員流動(dòng)就業(yè)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，其繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。已享受職工醫(yī)保退休待遇的人員，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不予轉(zhuǎn)移。

　　第三十條【繳費(fèi)年限換算】應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保的從業(yè)人員，因特殊情況參加居民醫(yī)保（包括原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的，期間居民醫(yī)保繳費(fèi)年限按照補(bǔ)繳時(shí)職工、居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差的辦法與職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算，補(bǔ)差的年限按實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算。

　　第八章醫(yī)藥服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

　　第三十一條【協(xié)議管理】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，我市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，自愿為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)的，可以向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)提出簽訂醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議的申請(qǐng)，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定程序受理申請(qǐng)，對(duì)符合準(zhǔn)入條件的擇優(yōu)與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂協(xié)議。

　　市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)擬定全市統(tǒng)一的各類(lèi)各級(jí)門(mén)診、門(mén)慢門(mén)特、住院等定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則、基礎(chǔ)協(xié)議文本和考核管理辦法。將國(guó)家談判及組織集中采購(gòu)的藥品、耗材配備使用情況納入定點(diǎn)準(zhǔn)入條件和考核內(nèi)容。

　　第三十二條【就醫(yī)程序】參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡等醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用中屬于醫(yī)保基金支付的部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，入院當(dāng)天應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡、身份證等有效身份證明材料辦理醫(yī)保住院登記。因急診、搶救住院未能在當(dāng)天辦理以上手續(xù)的，應(yīng)在入院3天內(nèi)補(bǔ)辦。

　　住院參保人員必需使用屬個(gè)人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須經(jīng)參保人員或者家屬同意并簽字。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議、臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等有關(guān)要求，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理，合理進(jìn)行檢查、用藥、診療。

　　第三十三條【雙向轉(zhuǎn)診】參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照雙向轉(zhuǎn)診的要求就醫(yī)的，由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，起付標(biāo)準(zhǔn)累積計(jì)算；由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三十四條【異地就醫(yī)】參保人員需要轉(zhuǎn)到市外就醫(yī)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案登記手續(xù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可選擇醫(yī)療技術(shù)水平較高的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案管理。

　　異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)異地居住人員），需要在居住地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記，登記后持本人社會(huì)保障卡等在居住地的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用直接結(jié)算。各類(lèi)統(tǒng)籌待遇按照市內(nèi)相同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。異地居住人員需要到居住地外就醫(yī)的，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)，回本市就醫(yī)除外。

　　參保人員在市外旅游、經(jīng)商、求學(xué)等期間突發(fā)疾病需要在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)的，其本人或者其親屬應(yīng)當(dāng)在其住院之日起10個(gè)工作日內(nèi)且在住院期間，向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，其各類(lèi)統(tǒng)籌待遇按照市內(nèi)相同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。

　　第四十六條【意外傷害】參保人員發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)意外傷害后，自發(fā)生傷害之日起 3天內(nèi)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查無(wú)誤后，按照規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)。

　　第三十五條【未備案處理】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)政策宣傳，并開(kāi)通線上線下等渠道方便參保人員辦理備案手續(xù)。

　　參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地就醫(yī)、急診就醫(yī)以及意外傷害等備案登記的，各類(lèi)統(tǒng)籌待遇、生育待遇、大病保險(xiǎn)待遇等報(bào)銷(xiāo)比例按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)最高下降20個(gè)百分點(diǎn)執(zhí)行。

　　第三十六條【零星報(bào)銷(xiāo)】參保人員應(yīng)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，因軟硬件引起的網(wǎng)絡(luò)故障等原因造成不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)在出院后1年內(nèi)按規(guī)定向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)1年申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)的，按照規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例的50%折算報(bào)銷(xiāo)。除急診搶救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

　　第三十七條【門(mén)慢門(mén)特鑒定】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可選擇醫(yī)療技術(shù)水平較高的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)門(mén)診慢性病特殊病特藥等待遇的鑒定確認(rèn)。門(mén)診慢性病特殊病特藥等待遇鑒定費(fèi)用納入預(yù)算。

　　第三十八條【結(jié)算辦法】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，實(shí)行以總額控制為基礎(chǔ)，按病種付費(fèi)等多元復(fù)合式付費(fèi)方式，縮小參保人員住院政策范圍內(nèi)與實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例，提高基金使用效率，規(guī)范醫(yī)療行為，保障基金安全可持續(xù)運(yùn)行。

　　市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)宿遷市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（宿政辦發(fā)﹝2018﹞87號(hào)）要求，另行制定完善醫(yī)保付費(fèi)辦法。

　　第九章基金管理

　　第三十九條【專(zhuān)戶(hù)管理】醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理。各縣區(qū)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保當(dāng)期基金收入全額及時(shí)繳入市級(jí)國(guó)庫(kù)，由市財(cái)政部門(mén)從市級(jí)國(guó)庫(kù)劃轉(zhuǎn)至相關(guān)市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。各縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助部分應(yīng)由縣區(qū)財(cái)政部門(mén)及時(shí)上繳至市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

　　第四十條【預(yù)決算管理】醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行預(yù)決算管理制度，全市統(tǒng)收統(tǒng)支、分級(jí)核算。全市分為市本級(jí)、沭陽(yáng)縣、泗陽(yáng)縣、泗洪縣、宿豫區(qū)、宿城區(qū)等預(yù)算責(zé)任區(qū)，各預(yù)算責(zé)任區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，提出收支計(jì)劃建議，并按照有關(guān)規(guī)定上報(bào)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制年度預(yù)算、決算，經(jīng)市醫(yī)療保障、財(cái)政部門(mén)審核批準(zhǔn)后，下達(dá)各縣區(qū)執(zhí)行。

　　第四十一條【基金撥付】市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度基金月平均支出水平，對(duì)各地預(yù)撥1個(gè)月的預(yù)付金，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金預(yù)付。

　　各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月末向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)下月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付計(jì)劃，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯總后報(bào)市財(cái)政部門(mén)確認(rèn)，由市級(jí)財(cái)政部門(mén)直接劃轉(zhuǎn)至各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶(hù)。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照當(dāng)年總額預(yù)算，以12個(gè)月的結(jié)算周期平均形成月度預(yù)算額。當(dāng)年總額預(yù)算方案下達(dá)前，每月按上年月度預(yù)算額向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)?；稹．?dāng)年總額預(yù)算下達(dá)后，應(yīng)按照當(dāng)年月度預(yù)算額對(duì)已預(yù)撥基金進(jìn)行軋差預(yù)付。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在結(jié)算周期內(nèi)，未超過(guò)月度預(yù)算額的醫(yī)?；?，根據(jù)協(xié)議足額撥付；超過(guò)月度預(yù)算額部分的醫(yī)?；饡壕彄芨?，待年終考核清算。

　　第四十二條【赤字調(diào)劑】一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)，各預(yù)算責(zé)任區(qū)完成年度收支計(jì)劃且履行醫(yī)保待遇支付和監(jiān)管職責(zé)的，如當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門(mén)、市財(cái)政部門(mén)同意，由基金累計(jì)結(jié)余補(bǔ)足?；鹄塾?jì)結(jié)余不足的，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則調(diào)整醫(yī)保政策。各預(yù)算責(zé)任區(qū)未按規(guī)定補(bǔ)助到位或未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)政策以及未履行醫(yī)保待遇政策和監(jiān)管職責(zé)等情形形成的基金收入缺口，由縣區(qū)政府負(fù)責(zé)補(bǔ)足或追繳到位。

　　第十章法律責(zé)任

　　第四十三條【投訴處理】任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

　　各有關(guān)部門(mén)對(duì)屬于本部門(mén)職責(zé)范圍的舉報(bào)、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理；對(duì)不屬于本部門(mén)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面通知并移交有權(quán)處理的部門(mén)處理。有權(quán)處理的部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，不得推諉。

　　第四十四條【法律責(zé)任】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議規(guī)定的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行協(xié)議處理；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參保人員存在違法違規(guī)行為，構(gòu)成欺詐騙保的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行行政處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　第十一章附則

　　第四十五條【政策調(diào)整】市醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)另行制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的各項(xiàng)待遇標(biāo)準(zhǔn)。市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)療保障制度改革要求，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支平衡等情況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行定期評(píng)估，會(huì)同市財(cái)政部門(mén)按照規(guī)定進(jìn)行適時(shí)調(diào)整?；痤A(yù)算及調(diào)整等重大事項(xiàng)應(yīng)提交醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議審議。

　　第四十六條【解釋部門(mén)】本辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

　　第四十七條【實(shí)施時(shí)間】本辦法自2021年1月1日起施行?！妒姓k公室關(guān)于印發(fā)宿遷市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（試行）的通知》（宿政辦發(fā)﹝2000﹞115號(hào)）、《市政府辦公室關(guān)于統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的意見(jiàn)》（宿政辦發(fā)﹝2010﹞121號(hào)）、《市政府關(guān)于印發(fā)宿遷市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（宿政辦發(fā)﹝2017﹞156號(hào)）、《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)宿遷市大病保險(xiǎn)辦法的通知》（宿政辦發(fā)﹝2017﹞181號(hào)）等文件同時(shí)廢止。

宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單（2021年）

　　一、職工醫(yī)保待遇

　?。ㄒ唬﹤€(gè)人賬戶(hù)待遇

　　1.1.1.參保人員在45周歲之下的，每月按照其月繳費(fèi)基數(shù)的3%劃撥；

　　1.1.2.參保人員在45周歲以上的，每月按照其月繳費(fèi)基數(shù)的4%劃撥；

　　1.1.3.退休人員按照其月養(yǎng)老金的5%劃撥。

　?。ǘ┢胀ㄩT(mén)診統(tǒng)籌待遇

　　1.2.普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇：在執(zhí)行醫(yī)藥價(jià)格綜合改革政策的城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門(mén)診診察費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按照每人每次5元標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，年度報(bào)銷(xiāo)限額為120元。

　　（三）門(mén)診特檢特治待遇

　　1.3.門(mén)診特檢特治待遇：在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以下特定項(xiàng)目檢查和治療統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用，享受門(mén)診特檢特治統(tǒng)籌待遇。報(bào)銷(xiāo)比例為80%，年度報(bào)銷(xiāo)限額1000元：

　　1.3.1.門(mén)診特檢待遇：應(yīng)用X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、心臟血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀等檢查；

　　1.3.2.門(mén)診特治待遇：心臟激光打孔、心臟射頻消融、體外震波碎石、高壓氧治療等特定治療。

　?。ㄋ模╅T(mén)診慢性病待遇

　　1.4.患有以下慢性疾病，經(jīng)鑒定符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，發(fā)生的治療用藥統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用，享受門(mén)診慢性病統(tǒng)籌待遇：

　　1.4.1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能低下、萎縮性胃炎，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)90%，年度報(bào)銷(xiāo)限額1200元；

　　1.4.2.支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、前列腺增生、強(qiáng)直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)90%，年度報(bào)銷(xiāo)限額1600元；

　　1.4.3.高血壓Ⅱ、Ⅲ期、糖尿病、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、腦梗死后遺癥、系統(tǒng)性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)90%，年度報(bào)銷(xiāo)限額2000元；

　　1.4.4.參保人員患有前述兩種以上慢性病的，其年度報(bào)銷(xiāo)限額在其所患病種最高年度限額上增加400元。

　　（五）門(mén)診特殊病待遇

　　1.5.參保人員患以下特殊疾病，符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，發(fā)生的治療用藥及項(xiàng)目統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用，享受門(mén)診特殊病統(tǒng)籌待遇：

　　1.5.1.血管支架術(shù)后抗凝治療（限一年），暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)80%，年度報(bào)銷(xiāo)限額10000元；

　　1.5.2.腎病綜合癥、慢性腎炎、重性精神病、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期），暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)80%，年度報(bào)銷(xiāo)限額20000元；

　　1.5.3.肺動(dòng)脈高壓，起付標(biāo)準(zhǔn)800元，報(bào)銷(xiāo)70%，年度報(bào)銷(xiāo)限額30000元；

　　1.5.4. 再生障礙性貧血，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)80%，年度報(bào)銷(xiāo)限額30000元；

　　1.5.5.骨髓異常綜合征，起付標(biāo)準(zhǔn)800元，報(bào)銷(xiāo)80%，年度報(bào)銷(xiāo)限額40000元；

　　1.5.3.帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)85%，年度報(bào)銷(xiāo)限額30000元；

　　1.5.4.惡性腫瘤放化療（限一年）、白血病、血友病、器官移植抗排斥治療，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)90%，年度報(bào)銷(xiāo)限額60000元。其中惡性腫瘤放化療待遇享受一年后，自動(dòng)轉(zhuǎn)為惡性腫瘤康復(fù)期待遇?？祻?fù)期的年度報(bào)銷(xiāo)限額10000元，康復(fù)期間復(fù)發(fā)需要放化療，重新享受放化療待遇；

　　1.5.5.尿毒癥（終末期腎病）透析治療，報(bào)銷(xiāo)90%，年度報(bào)銷(xiāo)限額80000元。

　　1.5.6.參保人員按規(guī)定辦理特藥及門(mén)診特定項(xiàng)目藥品相關(guān)手續(xù)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定藥品費(fèi)用，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)70%。其中，蘇人社發(fā)〔2017〕346號(hào)文件發(fā)文前已納入醫(yī)保特藥管理范圍的藥品，報(bào)銷(xiāo)75%。年度報(bào)銷(xiāo)限額10萬(wàn)元。

　　1.5.7.享受兩種及以上門(mén)診特殊病待遇的，年度限額按照最高限額計(jì)算。

　?。┳≡航y(tǒng)籌待遇

　　1.6.1.起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.6.1.1.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：200元。

　　1.6.1.2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：400元。

　　1.6.1.3.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：600元。

　　1.6.2.報(bào)銷(xiāo)比例。

　　1.6.2.1.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：96%。

　　1.6.2.2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：92%，其中職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上的退休人員為93%。

　　1.6.2.3.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：88%，其中職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限20年以上30年之下的退休人員為90%，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上的退休人員為92.5%。

　　1.6.2.4.因急診搶救發(fā)生的合規(guī)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用：按照住院報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。

　　1.6.3.年度報(bào)銷(xiāo)限額：30萬(wàn)元。

　　（七）生育待遇。

　　1.7.1.生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　1.7.1.1.產(chǎn)前檢查、流產(chǎn)引產(chǎn)（含并發(fā)癥、合并癥）的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用：報(bào)銷(xiāo)100%。

　　1.7.1.2.在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的（含并發(fā)癥、合并癥）統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用：報(bào)銷(xiāo)100%。

　　1.7.1.3.在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的（含并發(fā)癥、合并癥）統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用：報(bào)銷(xiāo)80%。

　　1.7.1.4.職工未就業(yè)配偶生育的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用：按照1.7.1.1.至1.7.1.3.規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例的50%報(bào)銷(xiāo)，與居民醫(yī)保不重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。

　　1.7.2.計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　職職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)以及因計(jì)劃生育手術(shù)住院期間引起的并發(fā)癥、合并癥的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用：報(bào)銷(xiāo)100%。

　　1.7.3.生育津貼待遇。

　　1.7.3.1.發(fā)放條件：在職職工發(fā)生分娩、引流產(chǎn)以及計(jì)劃生育手術(shù)等。

　　1.7.3.2.發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)：以職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30為基數(shù)，乘以《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（省政府令第94號(hào)）第十八條規(guī)定的生育、計(jì)劃生育的產(chǎn)休假天數(shù)。由用人單位申報(bào)領(lǐng)取，與職工工資不重復(fù)發(fā)放。生育津貼高于職工工資的，用人單位應(yīng)將差額部分發(fā)放給職工，低于職工工資的，由用人單位補(bǔ)足。

　　1.7.4.一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助待遇：

　　1.7.4.1.發(fā)放條件：在職職工以及領(lǐng)取失業(yè)金期間的女職工符合規(guī)定生育或者妊娠滿(mǎn)七個(gè)月引產(chǎn)。

　　1.7.4.2.發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)：全市上年度在崗職工年平均工資的2%。

　　二、居民醫(yī)保待遇

　　（一）普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇

　　2.1.1.門(mén)診合規(guī)藥費(fèi)

　　2.1.1.1.起付標(biāo)準(zhǔn)：30元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村（居）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)藥費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.1.1.2.報(bào)銷(xiāo)比例：50%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村（居）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例55%。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人日門(mén)診處方藥費(fèi)限額100元，村（居）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每人日門(mén)診處方藥費(fèi)限額30元，超過(guò)限額的部分不予報(bào)銷(xiāo)。

　　2.1.2.一般診療費(fèi)：在實(shí)行藥品零差率的公辦村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的一般診療費(fèi)每次報(bào)銷(xiāo)6元，在實(shí)行藥品零差率的公辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費(fèi)每次報(bào)銷(xiāo)7元。

　　2.1.3.診察費(fèi)：在執(zhí)行醫(yī)藥價(jià)格綜合改革政策的城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診察費(fèi)每人每次報(bào)銷(xiāo)5元，年度支付限額120元。

　　2.1.4.年度報(bào)銷(xiāo)限額：400元。

　　（二）門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)保障

　　2.2.患有未達(dá)到門(mén)診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病，在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的超過(guò)普通門(mén)診年度報(bào)銷(xiāo)限額的對(duì)應(yīng)藥費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)50%，年度報(bào)銷(xiāo)限額800元。同時(shí)患有高血壓、糖尿病的年度報(bào)銷(xiāo)限額1200元。

　?。ㄈ╅T(mén)診慢性病待遇

　　2.3.患有以下慢性疾病，經(jīng)鑒定符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，發(fā)生的對(duì)應(yīng)用藥統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用，按照以下規(guī)定享受門(mén)診慢性病待遇：

　　2.3.1.冠心病、慢性支氣管炎合并肺氣腫，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)70%，年度報(bào)銷(xiāo)限額1000元；

　　2.3.2.糖尿病、結(jié)核病、高血壓?、?、Ⅲ期、腦卒中后遺癥的，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)70%，年度報(bào)銷(xiāo)限額2000元；

　　2.3.3.符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約包報(bào)銷(xiāo)40%，享受門(mén)診慢性病待遇的，納入門(mén)診慢性病年度報(bào)銷(xiāo)限額。

　　2.3.4. 享受兩種及以上慢性病的，年度限額按照最高限額計(jì)算。

　?。ㄋ模╅T(mén)診特殊病待遇

　　2.4.患以下特殊疾病，經(jīng)鑒定符合標(biāo)準(zhǔn)的，發(fā)生的對(duì)應(yīng)用藥及項(xiàng)目統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用，按照以下規(guī)定享受門(mén)診特殊病待遇：

　　2.4.1. 肺動(dòng)脈高壓，起付標(biāo)準(zhǔn)800元，報(bào)銷(xiāo)60%，年度報(bào)銷(xiāo)限額20000元；

　　2.4.2.肺心病、重性精神病，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)70%，年度報(bào)銷(xiāo)限額8000元；

　　2.4.3.兒童苯丙酮尿癥，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)70%，年度報(bào)銷(xiāo)額度為0-6歲15000元，7-13歲20000元，14-18歲25000元；

　　2.4.4.再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)70%，年度報(bào)銷(xiāo)限額30000元；

　　2.4.5.慢性乙肝合并肝硬化（失代償期）、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)80%，年度報(bào)銷(xiāo)限額20000元；

　　2.4.6.惡性腫瘤放化療（限一年）、器官移植抗排斥治療、白血病、血友病，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)80%，年度報(bào)銷(xiāo)限額60000元。其中惡性腫瘤放化療待遇享受一年后，自動(dòng)轉(zhuǎn)為惡性腫瘤康復(fù)期待遇?？祻?fù)期的年度報(bào)銷(xiāo)限額10000元，康復(fù)期間復(fù)發(fā)需要放化療，重新享受放化療待遇；

　　2.4.7.終末期腎病透析治療，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)80%，年度報(bào)銷(xiāo)限額80000元。

　　2.4.8.參保居民按規(guī)定辦理特藥及門(mén)診特定項(xiàng)目藥品相關(guān)手續(xù)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定藥品費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)60%。其中，蘇人社發(fā)〔2017〕346號(hào)文件發(fā)文前已納入醫(yī)保特藥管理范圍的藥品，報(bào)銷(xiāo)70%。年度報(bào)銷(xiāo)限額10萬(wàn)元。

　　2.4.9.享受兩種及以上特殊病待遇的，年度限額按照最高限額計(jì)算。惡性腫瘤放療及終末期腎病透析項(xiàng)目實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例80%。

　?。ㄎ澹┳≡航y(tǒng)籌待遇

　　2.5.1.起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.5.1.1.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：300元。

　　2.5.1.2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：600元。

　　2.5.1.3.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：900元。

　　2.5.1.4.轉(zhuǎn)外住院：1000元。

　　2.5.1.5.雙向轉(zhuǎn)診：由下向上轉(zhuǎn)診，起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用累積計(jì)算；由上向下轉(zhuǎn)診，在下轉(zhuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

　　2.5.2.報(bào)銷(xiāo)比例。

　　2.5.2.1.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：85%。

　　2.5.2.2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：75%。

　　2.5.2.3.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)之上2萬(wàn)元以下65%，2萬(wàn)元之上70%。

　　2.5.2.4.轉(zhuǎn)外住院：起付標(biāo)準(zhǔn)之上2萬(wàn)元以下60%，2萬(wàn)元之上65%。

　　2.5.2.5.意外傷害報(bào)銷(xiāo)：按照2.5.2.1.至2.5.2.4.規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例的80%執(zhí)行。

　　2.5.2.因急診搶救發(fā)生的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用：按照住院報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。

　　2.5.3.年度報(bào)銷(xiāo)限額：30萬(wàn)元。

　?。┚用裆龍?bào)銷(xiāo)

　　2.6.1.產(chǎn)前檢查診斷：進(jìn)行唐氏綜合癥（21－三體綜合癥）、愛(ài)德華氏綜合癥（18－三體綜合癥）、開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷等三種遺傳疾病的產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷、終止妊娠等費(fèi)用分別按照100元、800元、500元給予定額補(bǔ)助。

　　2.6.2.生育的醫(yī)療費(fèi)用：住院發(fā)生的生育的醫(yī)療費(fèi)用按照居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。

　　三、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇

　　3.1.報(bào)銷(xiāo)比例：90%。

　　3.2.年度報(bào)銷(xiāo)限額：30萬(wàn)元，醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限在30年以上的退休人員：50萬(wàn)元。

　　四、大病保險(xiǎn)

　　4.1.起付標(biāo)準(zhǔn)：1.4萬(wàn)元。

　　4.2.報(bào)銷(xiāo)比例。起付標(biāo)準(zhǔn)之上8萬(wàn)元以下60%；8萬(wàn)元之上80%。

　　4.3.省定重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象、低收入醫(yī)療救助對(duì)象、建檔立卡低收入人口等特殊人員起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，報(bào)銷(xiāo)比例在賠付比例在4.2.基礎(chǔ)上各提高5個(gè)百分點(diǎn)。