市政府關(guān)于印發(fā)宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

宿政規(guī)發(fā)﹝2020﹞4號

各縣、區(qū)人民政府，市各開發(fā)區(qū)、新區(qū)、園區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一條　為了完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理適用本辦法。

第三條　本辦法所稱的基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）。

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)管理，按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第四條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，權(quán)利和義務(wù)相對等，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第五條　市人民政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會議制度，貫徹落實(shí)國家、省關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重大決策部署，統(tǒng)籌解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程中的重大問題。

縣、區(qū)人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織單位和個(gè)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。開發(fā)區(qū)（園區(qū)）、旅游度假區(qū)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照市人民政府規(guī)定的職責(zé)，做好本區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處協(xié)助做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第六條　醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、待遇支付等服務(wù)工作。

財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)生健康、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、殘聯(lián)、人力資源社會保障、教育、市場監(jiān)管、公安等部門按照各自職責(zé)，配合做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第七條　用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保。無雇主的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。

在用人單位參加職工醫(yī)保的人員，與用人單位終止、解除勞動關(guān)系后，可以以靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)參加職工醫(yī)保。

第八條　用人單位應(yīng)當(dāng)以本單位職工工資總額、職工工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)按月申報(bào)，足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并依法履行代扣代繳義務(wù)。用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為繳費(fèi)基數(shù)的8%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為繳費(fèi)基數(shù)的2%。

靈活就業(yè)人員可以選擇按月、按年等定期繳納方式，按照繳費(fèi)基數(shù)的9%繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

第九條　參保人員達(dá)到法定年齡退休，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，退休前處于連續(xù)參保繳費(fèi)狀態(tài)，且累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿25年、女滿20年， 實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)10年以上的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員醫(yī)保待遇。

繳費(fèi)年限未達(dá)到前款規(guī)定的，可以選擇以養(yǎng)老金作為繳費(fèi)基數(shù)，按照9%的繳費(fèi)比例繼續(xù)按月繳費(fèi)至規(guī)定年限；或者按照退休前最后一個(gè)月繳費(fèi)其數(shù)的9%一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限。

第十條　參保人員繳費(fèi)基數(shù)的限額，按照社會保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條　職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金用于支付參保人員的門診特檢特治、門診慢性病、門診特殊病、住院等統(tǒng)籌醫(yī)療待遇和生育保險(xiǎn)待遇。個(gè)人賬戶用于支付參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌待遇不重復(fù)享受。

第十二條　個(gè)人賬戶依法按比例劃撥，但按照本辦法第九條第二款規(guī)定選擇一次性補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間不予劃撥。

參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止的，可以提取個(gè)人賬戶余額。

第十三條　職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)月起按照有關(guān)規(guī)定享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，生育保險(xiǎn)待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后發(fā)生欠費(fèi)，自欠費(fèi)當(dāng)月起3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，視同連續(xù)參保，連續(xù)享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇；超過3個(gè)月補(bǔ)繳的，欠費(fèi)期間不享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

第十四條　靈活就業(yè)人員首次參保繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇和生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。參保繳費(fèi)后中斷繳費(fèi)在3個(gè)月以內(nèi)補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間視同連續(xù)參保，連續(xù)享受待遇；中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月續(xù)繳的，按首次參保繳費(fèi)規(guī)定執(zhí)行。

失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，統(tǒng)籌醫(yī)療待遇、生育保險(xiǎn)待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十五條　未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員，在辦理退休手續(xù)后3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳或者一次性補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間視同連續(xù)參保，連續(xù)享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇和生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇；中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月的，補(bǔ)繳滿6個(gè)月后享受待遇，一次性補(bǔ)繳的，自繳費(fèi)當(dāng)月起享受待遇。

 

第十六條　全市范圍內(nèi)未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，均可以參加居民醫(yī)保。長期居住在我市的外地居民，未參加其它基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以參加居民醫(yī)保。

第十七條　居民醫(yī)?；鹜ㄟ^個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助方式籌集，鼓勵社會組織給予扶持或者資助。

重點(diǎn)醫(yī)療救助對象等參保居民個(gè)人繳費(fèi)部分由政府按照規(guī)定補(bǔ)助。

第十八條　參保居民在每年第四季度辦理下一年度參保繳費(fèi)手續(xù)。大中專學(xué)生每年開學(xué)時(shí)由所在學(xué)校辦理下一年度參保繳費(fèi)手續(xù)。新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。未在規(guī)定時(shí)間繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可以按照年度籌資標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。

第十九條　參保居民按照規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊病和住院統(tǒng)籌等待遇。

符合國家和省有關(guān)政策生育的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按照規(guī)定報(bào)銷。

第二十條　參保居民在規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)的，享受下一年度居民醫(yī)保待遇；大中專新生自開學(xué)之日起享受居民醫(yī)保待遇，新生兒自出生之日起90日內(nèi)繳費(fèi)享受相應(yīng)年度居民醫(yī)保待遇。

上一年度正常參保繳費(fèi)的居民或者新生兒，未在規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)保待遇；上一年度未正常參保繳費(fèi)或者首次參保的居民，未在規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)當(dāng)月起第四個(gè)月享受居民醫(yī)保待遇。

第四章　職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和大病保險(xiǎn)

第二十一條　職工醫(yī)保參保人員同步參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。因住院發(fā)生的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，超出職工醫(yī)保年度報(bào)銷限額部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金按照規(guī)定報(bào)銷。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇和統(tǒng)籌醫(yī)療待遇同步享受。

第二十二條　大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月10元， 用人單位和職工分別繳納5元。職工個(gè)人繳納部分由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員、退休人員等參保人員的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)由個(gè)人全額繳納。

第二十三條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員同步參加大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)資金按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。大病保險(xiǎn)不設(shè)年度報(bào)銷限額，大病保險(xiǎn)待遇和統(tǒng)籌醫(yī)療待遇同步享受。

第二十四條　參保人員年度內(nèi)發(fā)生的門診特殊病、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或者居民醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由大病保險(xiǎn)資金按照規(guī)定報(bào)銷。

第五章　參保關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接

第二十五條　參保人員連續(xù)2年以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系，且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月的，自繳費(fèi)當(dāng)月起亨受待遇。中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的，按照本辦法第十四條、第二十條規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條　參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或者靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，自繳費(fèi)當(dāng)月起享受職工醫(yī)保待遇；職工醫(yī)保參保關(guān)系暫停的，原居民醫(yī)保待遇繼續(xù)享受。

第二十七條　職工醫(yī)保參保人員流動就業(yè)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可以按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

第六章　醫(yī)藥服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

第二十八條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第二十九條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，實(shí)行總額控制下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式付費(fèi)方式。

第三十條　參保人員憑社會保障卡或者醫(yī)保電子憑證就醫(yī)、購藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)當(dāng)核實(shí)身份。參保人員醫(yī)藥費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店直接結(jié)算。

第三十一條　參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)，由下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，起付標(biāo)準(zhǔn)差額計(jì)算；由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，起付標(biāo)準(zhǔn)不再計(jì)算。

第三十二條　參保人員異地就醫(yī)的，按照省規(guī)定的程序、待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以選擇醫(yī)療技術(shù)水平較高的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地轉(zhuǎn)診服務(wù)。

第三十三條　參保人員可以在出院后2年內(nèi)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷；超過2年的，按照規(guī)定報(bào)銷比例的50%執(zhí)行。

第七章　基金管理

第三十四條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級醫(yī)保基金專戶管理。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法編制年度預(yù)算、決算，按照規(guī)定程序報(bào)批后執(zhí)行。

第三十五條　縣、區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期基金收入全額繳入市級國庫后，劃轉(zhuǎn)至市級財(cái)政專戶。縣區(qū)應(yīng)當(dāng)將財(cái)政補(bǔ)助部分及時(shí)上繳至市級財(cái)政專戶。

第三十六條　市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，向各縣、區(qū)預(yù)撥1個(gè)月的預(yù)付金，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金預(yù)付。

第三十七條　縣、 區(qū)應(yīng)當(dāng)在預(yù)算年度內(nèi)完成年度收支計(jì)劃，并按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保政策，當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口的，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門同意，由基金累計(jì)結(jié)余補(bǔ)足；未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保政策形成的基金收支缺口，由縣、區(qū)負(fù)責(zé)補(bǔ)足或者追繳到位?；鹄塾?jì)結(jié)余不足的，由市醫(yī)療保障行政部門會同財(cái)政部門提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第三十八條　基金累計(jì)結(jié)余連續(xù)2年處于過多狀態(tài)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)、提高待遇水平，控制基金累計(jì)結(jié)余率。

當(dāng)期基金收不抵支的，應(yīng)及時(shí)調(diào)整結(jié)算方式、待遇政策，強(qiáng)化支出管理，控制支出增長，確保基金收支平衡。

第八章　附則

第四十條　本辦法自2021年1月1日起施行。《關(guān)于印發(fā)宿遷市醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（宿政規(guī)發(fā)﹝2011﹞ 8號）同時(shí)廢止。